- 레저-스포츠, 갑작스러운 체위 변화, 무거운 물건 들어올리기, 반복되는 작업, 일상생활의 잘못된 자세 - 서서히 진행 - 왜 앉아 있거나 허리를 구부림 (사무직 근로자)
① 추간판 내압 오름
② 속질핵의 수분 빠져나옴
③ 허리뼈에 역학적 변화 발생
④ 추간판 탈출의 직접적 원인 제공 - 허리에 스트레스를 주는 자세와 동작 가급적 삼가야 함
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(2) 퇴행성 변화 degenerative change
- 약 18세부터 추간판 퇴행성 변화 시작 - 추간판 속질핵 수분 구성 ① 소아 : 약 85% (좋은 유동성) ② 성인 : 약 65% - 수분이 빠져나간 추간판 : 변성이 일어 쉽게 빠져 나오기 쉬운 상태 - 불량한자세에서는 추간판 변성 더 빨리 발생 - 서서히 발생 - 적절한 허리운동 (걷기, 수영 등)으로 어느 정도 예방 - 만성 허리통증질환 (한 번 디스크는 영원한 디스크) - 치료 x, 관리 o
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(3) 외상 trauma
- 교통사로, 산재사고, 낙상, 추락, 무거운 물건을 갑자기 들어 올릴 때 주로 발생 - 활동성이 큰 20 ~ 40세 사이 (젊은층) 주로 빈발 - 호발부위 : L4 ~ 5, L5 ~ S1
(4) 허리뼈관절의 불안정성
(5) 척추관 협착증
(6) 척추의 선천성 기형
(7) 척추분리증, 척추전방전위증
(8) 척추질환 (척수종양 등)
2. 발생기전
- 추간판 중심에 있는 속질핵 변성, 내압 증가
- 섬유테 가장자리 찢어지거나 균열 발생 → 속질핵 물질 돌출, 탈출
- 척추뼈 사이를 연결해주는 뒤세로인대가 약하거나 느슨해짐 → 쉬운 추간판 후방 탈출
- 인접한 척수막이나 신경뿌리 압박 → 허리통증, 궁둥신경통, 다리 감각이상, 근력약화 발생
- 허리만 아픔 - 앉아있을 때 허리 통증 심화, 서 있으면 완화 - 아침에 다리 뻐근함, 활동하면 괜찮음 - 허리를 구부리거나 뒤로 펼 때 허리가 아픔 - 앉았다 일어나면 허리를 펴기 어려움
② 악화
- 허리가 아프면서 척추가 비뚤어지고 옆굽음증 발생 - 허리와 다리가 동시에 아픔 - 허리통증 약해지면 다리가 더 아프기 시작 - 대변을 보거나 기침, 재채기할 때 통증 심화 - 누워서 다리를올리면 허리통증, 다리연관통 발생
(2) 연관통
- 빠져나온 추간판에 의하여 신경뿌리가 눌림 - 다리로 내려가는 신경주행경로에 따라 허리에서부터 엉덩이와 허벅지를 거쳐 종아리 후면을 따라 발가락까지 뻗치는 통증 - 복내압 증가하는 경우 (재채기, 코를 풀거나 대변을 볼 때) 연관통 심화 - 화끈거린다거나 바늘로 찌르는 것 같은 이상감각 호소 - 증세가 심한 경우 다리 근력 약화, 소변보기도 어려워짐
- 병변 부위에 따라
① L3 ~ 4 : 엉덩이에서 무릎 안쪽을 감싸면서 통증 발생
② L4 ~ 5 : 엉덩이에서 엄지발가락까지 저리고 아픔
③ L5 ~ S1 : 엉덩이에서 오금을 타고 발뒤꿈치까지 저리고 당김
(3) 척추옆굽음증 scoiliosis
- 다리로 내려가는 신경뿌리 자극 : 척추의 기능적 옆굽음증 발생 - 궁둥신경통 sciatica, 성 척추옆굽음증 sciatic scolisis - 옆굽음증의 형태 : 탈출된 추간판이 허리에서 나오는 신경뿌리 ① 외측에서 누를 경우 : 병변 반대쪽으로 몸통이 기울어지는 옆굽음증 발생 ② 내측에서 누를 경우 : 병변쪽으로 몸통이 기울어지는 옆굽음증 발생
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(4) 노화에 따른 추간판 탈출증 증상
- 퇴행성 추간판 질환 degenerative disc disease
→ 뼈와 추간판 노화현상 발생 : 허리통증 등 증상 일으키는 질병 - 뼈에서 칼슘이 빠져나가고 추간판의 수분 감소 : 납작하게 찌그러짐 - 척추뼈에서는 뼈돌기라는 가시뼈가 덧자라 퇴행성 골성변화 일으킴
→ 얇아진 추간판과 함께 신경 자극 : 주위 염증 발생, 허리통증 유발 - 만성적 허리뼈관절 불안정성 초래 → 통증유발 - 추간판 자체 변성 ① 말라붙어 세로 높이가 감소하여 키가 줄어듬 ② 오래 앉아 있으면 허리가 아프며 볼기와 다리에 연관통 호소 → 앉았다가 일어설 때 허리가 잘 펴지지 않음 (엉거주춤) → 장시간 앉아 있지 못함 → 오래 서 있을 때 허리통증 수시로 재발 →추간판의 신진대사 이상초래 : MRI상에서 추간판이 검게 보임 (추간판 내부 장애)
진단 및 평가
1. 임상적 진단
(1) 후방돌출 posterior prolapse
- 허리통증과 간헐적인 다리당김인 경우 - 추간판이 후방중앙으로 튀어나와 척수를 둘러싸고 있는 경막 자극 - 경막증상 : 허리, 복부, 양 다리로 연관통을 일으킴 - 가운데로 빠져나온 추간판이 경막을 심하게 압박
→ 엄지발가락까지 아플 수 있으나 발바닥까지는 아프지 않음 - 신경뿌리 압박 경우 : 대부분 한 개의 신경만을 누르므로 그 신경이 지배하는 부위로 분절통 느낌
→ 통증 부위 대체로 정확히 짚어냄 - 경막이 자극받는 경우 : 경막의 신경지배가 위, 아래의 신경 모두를 포함
→ 분절외통(넓은 부위의 애매한 통증) 호소
→ 통증부위를 정확히 짚어내지 못함 - 경막 자극의 강도가 강하면 강할수록 멀리 원위부까지 심하게 아픔 → 양측성 통증 호소 - 허리통증만 있는 경우 : 조기 발견, 적절한 물리치료
→ 심하게 발전하지 않을 수 있음
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(2) 뒤가쪽측 탈출 posterolateral herniating
- 허리통증은 없고 다리만 당기는 경우
- 추간판이 뒤중앙으로 빠져나와 경막을 자극
- 척추 중앙부에 뒤세로인대 PLL가 강하게 버티고 있음
- 뒤세로인대가 위치하지 않는 후방외측으로 탈출
→ 다리로 내려가는 신경압박
→ 연관통 발생
→ 허리통증 감소, 다리 신경압박 발생
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(3) 내포성 추간판 탈출 contained disc herniation
- 허리와 다리가 모두 불편 (다리 < 허리)
- 오래 앉아 있으면 다리가 무거워지고 저리거나 당기는 증상
- 주로 허리가 아프다고 호소
- 속질핵을 둘러싼 섬유테가 완전히 찢어지지는 않음
→ 아직은 탈출된 추간판 속질핵이 섬유테 안에 존재하는 경우
(4) 외포성 추간판 탈출 extruded disc herniation
- 허리와 다리가 모두 불편 (허리 < 다리)
- 추간판 탈출증의 가장 심한 경우
- 추간판의 속질핵 물질이 섬유테를 뚫고 밖으로 나간 상태
- 똑바로 누워 무릎을 편 채 다리를 들어올리기가 힘들어짐
- 수술 고려
(5) 조각성 추간판 sequestered disc
- 수술 고려
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2. 영상진단
(1) 추간판 탈출증은 사진상 속질핵 물질이 윤상 섬유테를 통과하여 제 위치에서 이탈한 상태
(4) 척수간 추간판 탈출증 infraspinatus disc herniations은 속질핵 물질이 후방 혹은 후방 외측으로 빠져나와 척수막을 압박
→ 신경학적 증상 유발
(5) CT, 척수조영술 myelography은 해부학적 선명도에서 매우 우수한편
(6) MRI는 추간판 내부의 생리학적, 화학적 변화 등 형태학적 정보 파악에 탁월함
(7) 추간판 조영술 discography은 통증의 원인 판단 사전검사, 명암 대조가 뛰어난 편
수술을 요하는 추간판 탈출증
(1) 다리 마비와 근력약화가 점점 진행되는 경우 ① 탈출된 추간판이 신경을 심하게 압박하는 증거 ② 외과적 수술 필요 ③ 수술 후 허리근력 강화 필요 (2) 소변, 대변보기가 어렵거나 힘들 경우 → 마미증후군 (3) 견딜 수 없는 통증을 호소 할 경우 ① 허리통증 ② 연관통 (4) 6주 이상의 보존적 치료에 아무런 증상의 호전이 없는 경우 (5) 8주 이상의 물리치료에 효과가 없는 경우 (6) 신경학적 증상이 점점 심해지는 경우 (7) 발목이나 발가락이 잘 움직이지 않고, 다리근력이 약해질 경우 (8) 재발이 우려되는 경우
