[중재] 골절(fracture)

골절

 

뼈나 관절면의 연속성이 완전 혹은 불완전하게 소실되어 선상의 변형을 일으킨 형태

 

골절을 일으키는 요인

 

- 뼈에 가해지는 여러 형태의 외력

- 외적요인 : 외력의 형태, 크기 및 방향과 속도

- 내적요인 : 외력에 대한 뼈 자체의 감수성, 뼈의 질적 특성과 구조적 특성

 

골절의 분류

 

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1. 정도에 따른 분류

완전골절	감입골절 매몰골절 impacted fracture	- 골절된 뼈의 한쪽 끝이 다른 쪽 뼈 속에 그대로 남아 있는 상태
	합병골절 complicated fracture	- 골절부터 주위조직에 있는 중요한 조직이나 기관에 손상 일으키는 상태
	압박골절 compression fracture	- 순수한 압박이 뼈몸통의 골절을 일으키지 않고, 견고한 뼈몸통이 뼈몸통끝 속으로 감입되는 상태
	개방골절 open fracture
	단순골절 simple fracture
	분쇄골절 comminuted fracture
불완전골절	생목골절 greenstick fracture	- 소아에게 주로 많이 발생 - 뼈겉질의 일부가 떨어져 나간 상태
	균열골절 fissured fracture	- 골편의 전위가 없는 상태에서 뼈에 금이 간 상태
	관통골절 penetration fracture	- 총상과 같이 커다란 힘이 적은 면적에 가해질 때 발생
	함몰골절 depressed fracture	- 머리뼈에서 주로 많이 발생 - 외력에 의해 정상적인 위치보다 머리뼈가 아래로 패여 접시 모양으로 들어간 상태

 

2. 방향에 따른 분류

가로골절 transverse	- 횡상골절, 수평상 골절, 안정성 골절 stable fracture - 골절면이 뼈의 장축 방향에 직각을 이룸 - 뼈에 직접력이 작용한 경우 발생 - 광범위한 연부조직 손상 동반
경사상 골절 oblique	- 사선상 골절, 각형성 골절, 불안정성 골절 unstable fracture - 간접적인 외력이 압박과 구부러짐 및 비틀림력(염력 torsional force)에 의해 복합적으로 작용 - 연부조직 손상 적게 동반 - 골절선이 짧고 둥금
나선상 골절spiral	- 불안정성골절 unstable fracture - 간접적인 외력이 뒤틀림력에 의해 골절을 일으킨 경우 발생 - 연부조직 손상 적게 동반 - 골절선이 길고 골절편의 끝이 예각을 이루며 골절면이 넓은 편
길이상 골절 longitudinal	- 종상 - 골절선이 뼈의 장축을 따라 형성

 

3. 개방창 유무에 따른 분류

폐쇄성골절 closed fracture	- 골절부가 신체표면으로 노출되지 않은 형태의 골절 - 골절부위의 피부 정상
개방성골절 open fracture	- 골절부의 골편이 연부조직을 뚫고 외부에 노출된 골절 - 혈종이 외부의 공기에 의해 오염 : 높은 감염의 위험성

 

4. 골절편 수에 따른 분류

단순골절 simple fracture	- 골절편의 수가 3개 미만인 경우 - 단순히 뼈만 골절 - 연부조직이나 피부손상 없음 - 뼛조각의 전위는 적거나 일어나지 않음
분쇄골절 commu-noted fracture	- 2개 이상의 골절선이 만나 골절편의 수가 3개 이상인 경우
분절골절 segmented fracture	- 2개의 완전한 골절이 하나의 뼈 안에 동시에 존재하는 경우

 

5. 골절편 전위에 따른 분류

비전위성 골절
전위성 골절	- 엇갈림 전위 shearing displacement (전단전위)
	- 각형성 전위 angulation displacement
	- 돌림 전위 rotation displacement (회전전위)
	- 신연 전위 distraction displacement
	- 겹침 전위 overriding displacement (교차전위)
	- 끼임 전위 impaction displacement (감입전위)

 

6. 해부학적 위치에 따른 분류

골절 부위	- 뼈끝 epiphysis 뼈몸통끝 metaphysis 뼈몸통 diaphysis 골절
골절 위치	- 몸쪽 proximal 먼쪽 distal 몸통 shaft 골절
해부학적 명칭에 따라	- 넙다리뼈 femur    → 머리 head, 목 neck, 돌기 trochanter, 돌기하 sub-trochanter, 관절융기위 supracondylar 골절

 

7. 소상기전에 따른 분류

(1) 외상

- 외력 (교통사고, 낙상, 무거운 물체가 떨어진 경우), 간접적 힘에 의해

감입골절 impact fracture	- 충격골절 - 축성 부하와 관련된 압박력으로부터 발생 - 뼈가 안으로 들어가 뼈잔기둥 trabecula of bone은 서로 압박
	억압골절 depression fracture	- 한쪽 뼈의 단단한 표면이 다른쪽 뼈의 부드러운 표면안으로 들어가는 것
	압박골절 compression fracture	- 뼈의 양 표면이 함께 힘을 받아 안으로 들어가는 것
견열골절 avulsion fracture	- 찢어짐골절 - 뼈의 장력부하의 결과로 발생 - 뼈조각이 찢기거나 근육의 능동적 수축 혹은 반대되는 힘데 대하여 인대의 수동적 저항에 의해 끌어 당겨지는 결과 - 근육, 힘줄, 인대가 붙는 뼈의 돌출부에서 호발

(2) 병리적 과정에 따른 골절

- 병리적 진행에 의해 주조적으로 약해진 뼈에 작은 외상으로 쉽게 발생하는 골절

   ① 선천적 불완전골형성증 congenital osteogenesis impefecta

   ② 파제트 병 paget's disease

   ③ 골종양 osteomatoid

   ④ 골감염 

(3) 비정상적 스트레스에 따른 골절

 - 피로골절 fatigue fracture, stress fracture

- 정상뼈에 작은 스트레스가 지속적으로 반복된 결과로 발생

- 비정상뼈에 정상적인 스트레스가 가했을 때도 발생 가능

- 일정한 장소에 반복되는 응력이 가해질 경우에 점차 뼈아교질(골질, ossetian)의 연속성이 중단된 상태가 됨

   → ex) 장거리 행군 등에 의한 제 2, 3, 4발허리뼈 골절, 육상성수 등에서 보이는 정강뼈 골절

 

일반적 증상

 

1. 통증과 압통

- 정상적인 신경을 가진 사람은 골절을 당하면 정도는 다르나 통증과 압통을 느낌

- 척추의 경미한 압박골절 미미한 통증

 

2. 기능소실

- 지레작용 상실, 연부조직의 손상 등에 의한 통증, 기능이 완전히 소실

- 피로골절, 압박골절의 경우 일부 기능 유지하기도 함

 

3. 변형

- 뼈의 전위가 있거나 연부조직의 손상으로 인해 각형성과 돌리 변형을 일으켜 외관상 변형을 일으킴

 

4. 부종

- 연부조직과 혈관의 손상이 동반될 대 부종이 국소적으로 나타나 점차 확대됨

 

5. 자세의 변화

- 의식적 또는 무의식적으로 골절부위를 보호하려는 데서 나타남

   → ex) 빗장뼈 clavicle 골절환자 : 정상 팔로 다친 쪽을 떠받치고, 머리는 골절된 쪽으로 돌린 자세 취함

 

6. 비정상적 움직임과 마찰음

- 완전한 골절로 인해 뼈의 전위가 있거나 뼈의 두 면이 어긋나 있을 때

   → 골절된 뼈를 움직이면 두 뼈끝이 부딪쳐 마찰음이 들림

- 환자를 움직이면 손상이 심해질 수 있으므로 주의

 

7. 신경과 혈관의 동반 손상

- 위팔뼈 및 넙다리뼈의 관절융기위골절 시에는 꼭 신경과 혈관의 검사 실시

 

8. 피부색의 변화 

- 출혈과 연부조직의 손상 등으로 얼룰출혈 ecchymosis이 손상 후에 나타나 피부색의 변화가 일어남

 

골절의 치유

 

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개요	- 원래의 뼈조직으로 치유 = 재생으로 인식 - 골절부위의 고정 -> 충분한 혈액공급, 적당한 스트레스 작용 - 피부, 근육, 인대, 혈관, 신경 및 관절 등의 손상이 동반되는 경우가 많음
치유과정	관상뼈 골절 시 치유과정	① 염증기 - 골절 발생 직후 ~ 연골이나 뼈가 형성될 때까지 (수일 ~ 수주) - 골기질 내의 세포, 혈관, 주변부의 뼈막과 연부조직 손상 → 골수공간내 및 뼈막 아래 혈종 형성 → 급속히 응고, 피덩이(응혈)가 됨 → 염증유도체들이 혈관을 확장, 혈장 삼출 → 급성 부종 발생 - 혈관 손상 → 혈행 차단 → 골절 끝부분, 뼈막조직, 골수 및 주위 연부조직 괴사 - 염증세포 (큰포식세포, 림프구)들이 골절부로 이동 → 괴사조직 제거 → 염증반응 지속 → 서서히 소멸 → 괴사조직과 삼출액 흡수 → 섬유모세포 나타남 → 새로운 기질 형성 ② 복원기 - 혈종의 기질화 → 섬유소 골격을 만들어 복원세포들 (성장인자, 단백질들)을 받아들임 → 세포 이동 및 증식 → 복원조직 기질 생성 유도 - 중간엽 (간엽세포) : 골절 복원에 작용하는 세포 → 뼈발생세포 (골원성세포)로 분화 → 뼈조직 형성, 내부환경이나 자극의 변화 → 교원질 섬유 또는 견골세포로 분화 - 골막의 신생 조직층으로부터 나오는 뼈발생세포들이 가장 초기의 뼈조직 형성 (뼈속막으로부터 나오는 뼈모세포도 관여) - 골절부 주위 애벌뼈 형성 : 육아 조직과 함께 나타나 섬유조직 연골 및 무충뼈 등으로 구성 - 무기질화가 진행 됨에 따라 골절끝은 점차 무층뼈를 포함하는 애벌뼈의 방추형 종물로 둘러쌈 → 정상 뼈조직보다 약함 - 무기질 함량이 증가함에 따라 애벌뼈의 경도가 높아짐, 골절편의 안전성 높아짐 (골절부에서의 통증의 소실, 방사성 사진상 골절을 가로지르는 애벌뼈 형성) ③ 재형성기 - 복원기 마지막 단계 - 점차 유합이 견고해지면서 미성숙 뼈와 연골이 성숙 층판뼈로 대치 - 불필요한 부위는 뼈바괴세포의 출현으로 과형성된 애벌뼈가 흡수 - 힘의 방향에 따라 압력을 많이 받는 부위의 뼈잔기둥은 더 치밀하게 배열
	해면뼈 골절의 치유과정	- 관상뼈 골절의 치유과정과 유사 - 혈종형성 (뼈 유합의 첫단계) → 혈종 사이 새로운 혈관이 들어감 → 뼈 발생세포들의 증식 → 골절된 양쪽면에서 같은 양상으로 성장, 접촉 → 석회화 → 무층뼈 형성
치유기간	- 환자의 연령, 골절된 뼈의 종류, 골절의 형태, 전이의 유무, 혈액공급 등에 따라 치유기간 추정 - 유아기 : 치유속도 매우 빠름 → 나이가 증가할수록 치유속도 늦어짐 → 20세 이후 : 거의 일정한 속도로 치유 진행 - 뼈유합의 빠르기    a. 뼈가 근육에 둘러싸여 있는 부위 < 피하에 위치한 부위    b. 겉질면 < 해면뼈    c. 뼈몸통 < 뼈몸통끝    d. 골절의 접촉 면적 크고 전이가 적으며 복합성이 없을수록 더 빠르게 유합    e. 개방성골절 < 폐쇄성 골절    f. 치유를 지연시키는 국소인자가 적을수록    g. 다리골절 < 팔골절

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치유 기간에 영향을 미치는 인자

 

환자의 나이	- 젊은 사람들이좀 더 빠르게 골절이 치유 됨    → 간엽에서 뼈발생세포로 분화가 더욱 빠르게 일어나기 때문
호르몬분비	- 적정량의 호르몬, 비타민 필요     → 너무 과다하거나 부족하면 골절 치유가 정상적으로 진행되기 어려움 - 골절치유억제 : 부신피질호르몬, 부갑상선호르몬, 인슐린의 과다분비 등 - 골절치유촉진 : 갑상선호르몬, 칼시토닌, 성장호르몬, 성호르몬 등 - 내분비계통 이상 : 골절 치유에 다소 지장, 치유되지 않는 일은 거의 없음
감염여부	- 골절치유지연 : 정상 조직의 괴사, 종창, 혈관내 혈전형성 등
손상의 정도	- 경한손상 : 골절편에 대해 어느 정도 고정 역할 함, 조기 유합 - 심한손상 : 많은 괴사조직과 혈종, 뼈발생세포 출현 및 혈관증식 지연, 원활하지 않은국소 혈액공급, 골절치유 지연
혈액질환	- 전신쇠약 동반 - 영양상태 불량 - 넙다리뼈머리, 손배뼈, 목말뼈 등 골절 : 혈행 차단
만성 소모성 질환	- 당뇨병, 활동성 결핵 - 충분한 영양이 공급되지 않음
신경마비	- 골절부위에 대한 생리적 전기자극 감소 - 중추신경 손상 : 적당한 크기의 근경련    → 골절편 안정성 도모, 치유촉진되기도 함
개방성 골절과 분절골절	- 개방성골절 : 심한 외력, 골절부에 광범위한 연부조직 소실, 혈행장애, 혈종형성초래, 외부에 노출된 골편(뼈 괴사, 화농성 염증 병발) → 치유지장
골절편 사이에 연부조직 삽입	- 근육, 골막, 힘줄, 혈관, 신경 등 연부조직이 끼어 있어 치유 장애요인이 됨 - 비관혈적 정복술 시행 : 골절편의 정복이 안되거나 정렬 유지가 어려우면 이를 의심
뼈 괴사	- 한쪽 골편 형행 차단 - 외상, 화농성감염, 장기간 부신피질 호르몬투여, 방사선치료 등
기타	- 항응고제 사용, 뼈질환(병적 골절), 골절된 애벌뼈의 부하 감소, 뼝리식 및 탈무기질화된 뼈기질, 성장인자, 자가 골수세포 이식 등의 여부, 부적절한 치료 등 : 치유 지연

 

뼈 유합의 종류

 

부정유합	- 유합이 되기는 했으나 골편들이 원래의 해부학적 위치가 아닌 상태로 유합되는 것 - 각형성 변형 (9세미만 : 성장에 따라 자연교정), 돌림 변형(자연교정 되지 않음), 뼈 길이 단축 등 변형 초래 - 원인 : 중추신경계 (CNS)손상 (경련성 마비 동반), 부정확한 정복, 효과적이지 못한 고정, 심한 연부조직 손상 동반 등
지연유합	- 골절이 유합될 수 있는 충분한 기간동안 치료했음에도 유합이 지연되는 상태 - 치유과정이 완전히 정지된 상태는 아님 : 계속 치료하면 유합 가능성이 있는 상태 - 원인 : 전신질환 (심한 빈혈, 매독 등), 뼈의 국소질환(골수염 등),혈액순환장애, 불완전한 고정이나 정복, 불충분한 고정기간, 골절편의 일부 상실, 불유합의 원인이 비교적 미약할 경우, 심한 소모성 질환이 있을 경우, 환자의 영양상태가 불량한 경우 등
불유합	- 뼈유합기전 정지 - 유합의 가능성 없는 상태 - 일정 간격으로 촬영한 상사선상에 골절부 양 끝이 둥글고 진하게 되어 골절선이 선명하게 나타남 - 뼈 유합의 진전 없음, 뼈의 연속성 결손 - 원인 : 연부조직의 심한 손상, 유합에 필요한 골편 상실, 원활하지 못한 혈액 공급, 골절선 속으로 삽입된 연부조직, 감염, 불충분한 정복으로인한 움직임, 관절 내 골절, 뼈 질환 있을 경우 등 - 호발부위 : 정강뼈아래 1/3 부위, 노뼈먼쪽, 넙다리뼈목, 위팔뼈중간, 자뼈몸쪽, 손배뼈 골절 등

 

합병증

 

감염 infection	- 개방성 창상을 통한 외부로부터의 직접감염 - 수술에 의한 감염, 혈행성 감염
무혈성 괴사 avascular necrosis	- 골절 또는 탈구로 인해 혈류가 차단 - 해당 혈관 분포되어 있는 부분 괴사 - 너다리뼈목, 머리, 손배뼈 골절에 의한 몸쪽부위 괴사 등
부정 / 지연 / 불유합 malunion / delayed union/ nonunion	- 부정유합 : 완전하게 유합되었을 때 발생, 각형성 / 돌림변형 - 지연유합 : 이상적인 조건이 갖추어져 있는데도 골절이 존재할 때 - 불유합 : 골절편 유합의 실패, 뼈의 회복이 완전히 그쳤을 때 발생
외상성 관절염 post traumatic arthritis	- 관절연골 마모 → 관절염 초래 - 체중부하가 되는 다리관절(엉덩관절, 무릎관절, 발목관절부)에서 현저하게 발생
관절경직 joint stiffness	- 오랜기간에 걸친 석고붕대 고정 - 근육, 관절막 등의 연부조직의 위축, 섬유화 초래, 관절경직 유발
혈관손상 blood vessel injury	- 대부분 손상 시에 발생 - 치료가정에서도 발생 가능 - 큰 혈관이 짖어져 출혈되거나 폐쇄되어 산상 - 팔다리로 공급되는 혈관    a. 전체 혈관 막힘 → 팔다리 괴저    b. 일부 혈관 막힘 → 허혈성구축
근육과 힘줄의 손상 muscle and tendon injury	- 외력 또는 골편에 의한 손상, 급격한 근수축 - 견열골절 등이 발생    → ex) 콜레스 골절로 인해 긴엄지폄근힘줄 파열 발생
신경손상 nerve injury	- 신경에 의해 지배되는 부위 감각마비, 감각이상 발생
외상 후 골 위축 sudeck's atrophy	- 슈덱위축 - 외상 후 연부조직, 신경과 혈관손상 동반된 골절과 탈구 후 통증 소실    → 충분한 기간이 경과되었음에도 불구하고 원인불명의 통증이 지속되는 것 - 손발에 빈번하게 발생 - 원인 : 교감신경 흥분상태 - 어깨손증후군 (견수증후군), 작열신경통 등의 질환과는 감별 - 증상 : 골절, 관절손상의회복 직후에 발생 - 자각통, 통증, 부종, 피부색의 변화, 피부감각 과민, 관절운동 제한 - 심한경우 : 팔다리 전체적으로 이환, 강직  - 방사선상 : 점상 골다공증 - 경증 : 자연치유되기도함 - 중증 : 교감신경절제술 병행
	① 초기 - 팔다리의 지속적인 따끔거림, 발적, 발한, 외부자극이나 정서상태에 따라 통증 증가 ② 이영양기 (발현 후 3개월 ~ 1년 사이) - 팔다리 차고, 부종, 번질거리는 피부, 관절운동 제한 ③ 위축기 (1년 ~ 수년) - 피부와 근육 위축, 심한 관절운동 제한, 관절구축과 광범위한 골 위축
내장기관 손상