[중재] 압박궤양(욕창, pressure ulcer) 물리치료

의학적 처치

- 압박궤양치료는 일반적으로 상처치료의 원칙들을 기준삼아 환자들의 특성에 맞게 조절하여 처치됨

- 개방성 상처에 대한 잘못된 소독이나 붕대의 사용    ① 박테리아의 직접적인 침입 경로를 제공하여 감염과 패혈증의 위험을 증가시킬 수 있음    ② 환자나 가족들에게 감염의 징후와 증상을 알려주고 감염 시 대처방법에 대한 교육을 철저히 함 - 동맥 또는 정맥기능부전이 손상 받은 부위의 혈류, 영양공급, 산소공급을 제한    → 혈류를 최적화할 수 있도록 함      ① 꽉 조이는 탄력양말이나 탄력바지와 같은 비수축성 옷을 피함      ② 다리 올리기를 금함 - 장기간 과도한 압력은 혈류를 차단하여 국소적으로 조직의 허혈을 초래    → 압력에 의한 피부손상의 위험을 줄이기 위해      ① 자주 자세를 바꿔줘야함      ② 뼈가 돌출된 부위에 압력을 최소화 함 - 피부외상을 피하기 위해서는 지나치게 뜨겁거나 차가운 것을 피해야 함 - 휠체어의 다리받침이나 테이블 모서리 같이 돌출된 부위에 부딪치지 않도록 주의하여야 함

 

- 압박궤양치료에 대한 일반적인 지침

침상 생활	- 매 2시간마다 자세 변경 - 직접적인 외상을 피하기 위해 베개 또는 받침대를 돌출된 뼈에 적용시켜 직접적인 압력이 가해지지 않도록 주의 - 짧은 시간 동안 머리를 올리는 자세를 자주 취하고 위험군 환자를 압력 경감용 매트리스에 눕게 함    → 특히 도넛 형태의 베개는 사용하지 않음
휠체어 생활	- 매 1시간마다 자세 변경 - 가능하다번 15분마다 체중이동을 도와 줌    → 특히 자세를 변경할 때는 체중분포와 균형과 안정성, 압력 제거를 고려하여야 함
피부 관리	- 하루에 한 번 이상 정기적으로 피부 상태를 확인 - 목욕을 할 때에는 계획을 세워서 규칙적으로 함    → 특히 목욕을 할 때에는 뜨거운 물은 피하고, 연한 세척제를 사용 - 건조한 피부를 위해 가습기를 사용    → 낮은 습도와 차가운 공기를 피함 - 마사지와 같이 피부 접촉을 할 때에는 뼈돌출부위는 피하고 마찰 손상을 줄이기 위해 윤활제 사용
습기와 실금	- 요실금을 정기적으로 평가 - 오물처리 시 피부를 세척하되 습기에 장시간 노출되지 않도록 피부를 빨리 건조시킴
영양 결핍	- 영양을 위한 계획을 짜고 실행하여야 함 - 단백질과 칼로리 등의 균형 잡힌 식이요법을 할 수 있도록 전문가와 상의 - 영양불량 시 보충제 사용도 고려
교육	- 압박궤양을 일으키는 위험요인과 이에 대처할 수 있는 방법들을 교육 받음    → 특히 압박분포검사와 같은 위험평가도구의 적용    → Semmens-Weinstein 모노필라멘트 검사와 같은 피부평가 방법 - 지지물의 선택과 적용, 피부 관리를 위한 개별적인 프로그램 개발과 수행, 조직파괴의 위험을 줄이는 자세취하기 등도 중요한 교육들    → 특히 이러한 내용에 대한 문서작성법에 대한 지도도 함께 받음

- 압박궤양치료의 가장 효율적인 방법 : 뼈 융기부가 압력을 받지 않도록 2시간마다 체위를 번화시키는 것

   ① 침대에 누워지내는 환자

   ② 의자에서만 지내는 환자

   ③ 휠체어에 탄 환자

- 외부적인 요인 중 가장 큰 비율을 차지하는 수분과 마찰력은 최소한으로 줄여주고 피부를 항상 청결히 관리하는 것이 중요함
- 압박궤양 방지용 쿠션, 매트리스 등의 도구를 이용

   → 환자의 자세에서 압력을 받지 않도록 만들어줌

   → 환자가 집으로 돌아가더라도 장시간 압력과 수분에 노출되지 않게 교육 실시

   → 단백질 섭취를 늘리는 등의 교육 실시
- 압박궤양에 사용되는 주요 약물 : 국소 항균제 사용, 연고나 크림, 용액 등이 있음

   ① 연고 형태 : Genamicin, bacitracin, betadine 등이 있음

     → 박테리아 성장을 억제

     → 과감각반응, 이차적감염, 콩팥독성(nephrotoxicity)과 내이독성(ototoxi-city) 등의 부작용이 나타날 수 있음

   ② 크림 형태 : silver sulfadiazine, mafenide acetate, nitrofura-zone, nystatin 등이 있음

     → 박테리아 및 곰팡이의 성장을 억제

     → 과감각반응, 백혈구 감소증, 이차적 감염 등의 부작용이 나타날 수 있음

   ③ 용액 형태 : silver nitrate, acetic acid, sodium hypochlorite, bacitracin 등이 있음

     → 박테리아 성장을 억제

     → 과감각반응, 산성혈증(acidosis) 등의 부작용을 초래할 수 있으므로 주의

- 일반 식염수 세척 : 느슨하게 붙어 있는 조직파편, 박테리아, 드레싱 잔유물, 오래된 국소약물 등을 제거에 좋은 치료방법

   → 감염의 위험을 감소시키고 상처치유를 향상시킬 수 있음

 

물리적 인자치료

 

1. 경피신경전기자극(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) 치료기

   → 통증 조절과 관계된 TENS의 효과

     ① 혈류량 증가
     ② 부종의 흡수를 촉진

     ③ 산소와 영양물질들이 조직적으로 공급되도록 순환 증진

 

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2. 자외선(ultraviolet radiation) 치료

   → 전기자기장식 방사선

     ① 주파수 : 7.5 x 10¹⁴~ 10¹⁶ Hz

     ② 파장 : 400 ~ 100 nm

     ③ UVA, UVB, UVC의 3가지 형태로 구분

        → 파장이 짧은 UVC만이 상처치유를 위해 사용됨

          a. 아교질을 생성하는 섬유모세포를 자극

          b. 박테리아와 바이러스를 죽임

          c. 혈관 확장을 유발함으로써 모세혈관 투과성을 높임

          d. 손상조직으로 산소전달을 촉진시킴

          e. 상처가장자리에 있는 노쇠한 세포를 파괴

          f. 성장요소 생성을 높임

          g. 괴사조직의 딱지를 유발하여 치유 촉진

          h. 상치수축은 상피 섬유모세포에 있는 섬유결합소의 생성을 높여 촉진될 수 있음

 

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3. 초음파(ultrasound)

- 20 kHz(20,000주파수/초) 이상되는 음파

- 치료적 초음파는 일반적으로 1 ~ 3 MHz주파수와 0.5 ~ 1.0 w/cm²의 강도가 사용됨

- 초음파가 조직에 흡수되었을 때는 다양한 현상들이 발생함

   ① 충분한 강도의 지속적 초음파는 조직온도를 높여 혈관 확장과 국소 혈액흐름을 증진시킴

   ② 순환이 불량한 조직(흔히 만성 상처)에서의 온도 상승은 조직화상을 유발할 수 있어 주의

- 저장도 맥동 초음파는 조직온도를 높이지 않고 비열적인 기전으로 조직재생을 촉진할 수 있음
- 초음파의 비열적인 효과 : 공동작용(covitation), 미세흐름, 청각적 흐름 등

 

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4.이온도입법(iontophoresis)

- 지속 직류를 사용
- 국소적으로 활성이온을 표피에 직용하는 것

- 양극 : 산성반응을 일으킴

   → 조직을 딱딱하게 하고 미열을 생산

- 음극 : 피부 밑에서 알카리성 반응을 일으킴

   → 부드러운 효과를 나타냄

   → 미열 생산

- 통증과 염증을 감소시키고 마취효과를 가짐

   → 주로 약물에 의해 결정됨

     ① Acetate (음극) : 칼슘침전물을 분해

     ② Chloride (음극) : 상처 유착을 부드럽게 함

     ③ Copper (양극) : 진균감염 감소

     ④ Dexamethasone (양극)와 Xylocane (양극) : 염증감소 유발

     ⑤ Magnesium (양극) : 근 이완 유발

     ⑥ Salicylate (양극) : 부종 감소

- 주의사항

   ① 감각이 없는 곳과 새롭게 생긴 상처 조직에는 사용하지 말아야 함

   ② 알레르기가 없는 곳에 사용하여야 함

 

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운동치료

 

- 신체 역학과 자세 안정화에 중점

- 근력과 지구력 회복을 위해 점진적 저항운동과 체중부하운동이 필요

- 어느 정도 신체 기능 회복이 돌아 왔다면 유산소운동과 지구력 훈련을 통한 근재교육이 필요

 

1. 유산소운동

- 체중 감소에 도움을 주고, 혈당조절 능력을 향상시킴

   → 특히 다리 부위에 압박궤양이 발생

     ① 유산소운동이 호흡수와 호흡의 깊이를 증가시킴

     ② 호흡에 의한 펌프기능을 향상시킴으

     ③ 순환에 도움을 줌

- 다리를 중점으로 한 유산소운동은 종아리근의 펌프기능을 향상시킬 수 있음

- 식사습관교정(aerobic dietary modification)과 유산소운동을 함께 하면 체중 감소에 많은 도움이 될 것

   → 다리의 정맥성 압박궤양인 경우의 운동치료

     ① 트레드밀 걷기 또는 지면 걷기, 자전거 운동 등을 통한 유산소 능력 및 지구력 능력 검사

     ② 훈련을 20~45분까지 시간량을 점차적으로 늘려 꾸준히 시행

     ③ 운동의 강도

        → 목표(target) 심박수의 60 ~ 80 %가 적당함

        → 목표 심박수 : "[(최대 십박수 - 안정 시 심박수) x % 강도] + 안정 시 심박수"로 수치화 함

        → 특히 지구력 훈련

          a. 발목펌프운동을 한번에 20회씩 하루 2 ~ 3회 반복

          b. 가능하면 다리를 올려서 시행

          c. 양쪽 발뒤꿈치 들어 올려서기 10회 반복(하루 3회)도 함께 시행

          d. 때로는 상처주변에 압박 옷(compression garment) 또는 압박붕대 등을 이용해 압박을 통한 순환 촉진을 유도

 

예방 및 관리

- 무엇보다 중요한 건 환자 및 가족에 대한 교육

- 자세 유지의 중요성, 압박 경감 전략, 이차적인 손상을 최소화하기 위한 운동, 압박 경감 장치의 적절한 사용과 이와 연관된 위험요소에 대한 교육을 실시

   → 특히 강조할 것은 압박궤양 위험요인에 관한 교육

 

1. 자세 유지와 신체 정렬에 도움주는 자세인식 훈련

- 큰 거울 앞에서 시각적 되먹임을 사용하여 시행
   → 특히 엉덩이 받침이 기울어지는 휠체어의 사용 : 재정렬을 도와주는 데 사용
   → 특히 당뇨병성(신경병성) 압박궤양인 경우 : 식사와 생활습관의 교정을 위한 시도를 하도록 적극적인 권유가 필요

 

2. 임상의사들은 높은 혈당을 고려해서 필요에 따라 약을 수정해 주어야 함

- 압박궤양의 위험을 줄이고 치유된 후 재발의 위험성을 줄이기 위한 반영구적인 치료용 신발을 처방하여야 함

- 교육과 상담을 통해 금연과 올바른 식이요법, 당뇨병을 더 잘 관리할 수 있도록 도와주어야 함

- 모든 환자의 관리요소들은(Semmens-weinstein 모노필라멘트 검사 포함) 반드시 기록하여야함

 

3. 가족들과 장기요양시설 팀원들 간에 의사소통이 잘 이루어져야 함

- 치료적 처치와 운동치료 프로그램을 적절히 적용하여야 함

- 조직 회복을 향상시키고 피부 상해를 예방하기 위함

   → 적절한 영양상태를 유지할 수 있도록 전문 영양사들과의 상담이 필요함
- 우울증에 관계된 문제들을 관리하기 위함

   → 심리상담이 의뢰되어야 함

- 언어상실증(실어증, aphasia)으로 인한 의사소통 문제를 해결하기 위함

   → 인어치료사의 상담, 자문이 필요함

- 자조활동능력 저하와 관련된 문제들이 피부상해의 위험성을 높임

   → 이에 대한 작업치료사의 상담 필요함